※ 본인은 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 곡성레저문화센터 사용허가   신청서 제출시 개인정보 활용에 동의합니다.

개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간 3년(성명, 주소, 전화번호, 생년월일)

□ 동의함        □ 동의하지 않음

곡성레저문화센터 사용 허가 신청서
사 용 자	주 소							전 화
	단 체 명							이메일주소
	성명(대표자명)							사업자등록번호 (주민등록번호)
행 사 명
사용 기간			무대준비		년 월 일( 요일) : ～ :
			리허설(연습)		년 월 일( 요일) : ～ :
			본 행 사		년 월 일( 요일) : ～ : 년 월 일( 요일) : ～ :
			무대철거		년 월 일( 요일) : ～ :
행사횟수			일 회(공연시간 : 분)						공연시작시간
계획인원			명
사용 장소			동악아트홀
사 용 료 감면여부 ※ 증빙서류 첨부			□ 전액감면 □ 50%감면 □ 기타 ※ 「곡성레저문화센터 관리 및 운영 조례」 제15조 관련
관 람 료			무료 , 유료(일반: 원. 청소년: 원. 어린이: 원)
○ 부대설비 대여내역
구 분		품명 및 수량				횟수	사용료			비 고
동악아트홀		오전: 50,000원, 오후: 70,000원 야간: 80,000원, 전일: 200,000원								곡성군조례안 적용
무대조명		사용여부 ( ) 50,000원								대관자가 운영인력 확보
음 향		마이크추가( 개) 5,000원								마이크 2개: 무료지원
영상 (빔)		사용여부 ( ) 20,000원								대관자가 카세트 테이프 준비
피 아 노		사용여부 ( ) 일반: 30,000원, 고급: 70,000원								대관자가 조율비 부담
덧 마 루		사용여부 ( ) 20,000원								대관자가 설치 및 철거
냉․난방		사용시간 ( 시간) 냉방 : 21,265원, 난방 : 31,511원								곡성군 산출액기준 적용
기 타
합 계										행사 전일까지 납부

○ 사용자의 반입 물품 및 운영인력현황
품 명		품 목
반입장비	음 향
	조 명
	특수효과
운영인력	분 야	인 원	성 명	연 락 처	레저문화센터 기술지원 요청
	음 향
	조 명
	무대기계
	무대총괄
		무대진행 총괄 책임자(무대안전지도 및 무대질서유지) 확보는 사용자 의무 사항임
○ 기타 사항
○ 구비 서류 1. 공연(행사) 세부계획서와 포스터, 전단, 팸플릿 및 입장권 등의 홍보물 견본 2. 법령상 검열을 받아야 할 공연물의 경우 검열필증 및 사업자 등록증 사본 3. 전시인 경우 별제 제2호서식에 의한 작품 목록
「곡성레저문화센터 관리 및 운영 조례」제9조 및 같은 조례 시행규칙 제2조제1호에 따라 곡성레저문화센터 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성 명 : (인) 연락처(H.P) : 곡성군수 귀하