■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2012.5.18>
농업생산기반시설이나 용수의 사용허가	[√] 사용승인신청서
[ ] 사용신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일(현장실사 및 제출 서류미비 등에 따라 소요되는 기간은 처리기간에서 제외)
신청자 (사용자)	법인 또는 기관(단체)명
성명(대표자)		생년월일
주 소 (대표자)		전화번호 (사업자등록번호)
e-mail		이동 전화번호
사용 시설	시 설 명	위 치	사용면적(㎡) (사용수량, ton)
사 용 목 적
사 용 방 법
사 용 기 간	년	사용개시 예정일
경비부과 예정액
「농어촌정비법」 제23조 및 같은 법 시행령 제31조에 따라 농업생산기반시설 목적 외	[○]사용승인	을 신청합니다.
2019년 11월 일
신청인	(서명 또는 인)
곡성군수	귀하
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요시) 또는 검토ㆍ확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신청인		시장ㆍ군수ㆍ구청장 한국농어촌공사 (담당부서)		시장ㆍ군수ㆍ구청장 한국농어촌공사 (담당부서)		시장ㆍ군수ㆍ구청장 한국농어촌공사 (담당부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

농업기반시설 목적외 사용

사    업    계    획    서

1. 목적외사용 신청사유 :

2. 목적외 사용대상 시설의 표시

일련 번호	소 재 지	지 목	지 적 (㎡)	신청면적 (㎡)	소 유 자	비 고
소 계

3. 목적외 사용의 내용, 방법 및 그 기간

사 용 내 용			사용기간	사 용 자		비 고
목 적	면 적(㎡)	방 법		주 소	성 명

4. 사용조건

가. 시설물 유지관리 및 도시계획 도로에 지장을 초래하지 않는 범위

나 계약조건 및 승인조건 위반시 임의 해약 가능

다. 장래 관리자가 필요시 계약 해지 및 이에 따른 손해배상청구 금지

라. 계약기간 만료 및 계약해지시 관리자의 요청에 의거, 자진 원상복구 등등

구거점용지 납부 확약서

순번	토지소재지		지 번	지 목	지적 (㎥)	편입 면적 (㎥)	소유자
	면	리					주 소	성 명

본인은 상기 구거부지를 점용함에 따라 구거점용 허가를 득한 즉시

구거 점용비를 자진납부 하겠으며, 납부치 않을 경우 허가 취소등 제반

조치에 이의가 없음을 확약합니다.

년   월    일

사용인  주 소 :

성 명 :

곡성군수 귀하

사 용 조 건 동 의 각 서

본인은 구거 구역 내에서 아래 내용에 대하여 농수산부의 승인을 받아

사용함에 있어서 장래 원상복구등의 사유로 철거(또는 원상복구)될 시에는

민,형사상의 하등의 이의를 제기치 않고 보상비의 청구포기는 물론 즉시

철거(또는 원상복구) 하겠기 제출합니다.

--------- 아          래 ----------

1.위    치 : 곡성군   면     리

2.시설내용 :

3.기    타 :

년   월    일

사용인    주 소 :

성 명 :

곡성군수 귀하.

피 해 방 지 계 획 서

1) 토지 소재지 : 곡성군     면        번지

2) 지       목 : 구거

3) 지       적 :       ㎡

4) 점 용 면 적 :

5) 점용사용목적 :

6) 점용 사용자 :

상기 토지를 사용함에 있어 인근 토지 및 연옹에 피해가 없도록 하며, 목적외 사용 신청지 공사시행시 민원이 없도록 안전시공 및 인접 주민에게 불편과 불만이 없도록 하겠으며, 기타 발생될수 있는 민원의 야기 및 제반사항에 대하여 일체의 책임을 감수할 것을 확약아며, 이에본 피해방지서를 제출합니다.

년   월    일

사용인  주 소 :

성 명 :

곡  성  군  수  귀 하

사   진   대   지

사 업 명
위 치	곡성군 면 지내
사진설명

위    치    도

지   적   도

위 치	곡성군 면 리 , 신청면적 ㎡